Diabetes e o rim - Nefropatia diabética

A nefropatia diabética é uma das principais causas de insuficiência renal nos seres humanos. Acontece naqueles indivíduos cuja duração do diabetes é longa o suficiente e o nível da glicemia é também alto o bastante para resultar em complicações. Atinge tanto os portadores do diabetes tipo 1 como os do tipo 2. Em torno de 20 a 50% dos diabéticos desenvolvem o problema, que aparece geralmente após 15 a 20 anos de doença. Não esquecer que muitas vezes o diagnóstico do diabetes é tardio e seus efeitos nocivos já ocorriam muito tempo antes do diagnóstico. Menos de 10% dos diabéticos desenvolverão insuficiência renal avançada a ponto de precisar de diálise. Porém, esse número de pessoas é enorme, visto que a prevalência de diabetes na população geral beira os 10%.

O que acontece no começo é que o indivíduo tem perda de proteínas indevida pela urina, inicialmente em pequena quantidade, mas que passa a aumentar com o tempo, culminando em deterioração importante da estrutura e do funcionamento renal.

Parece haver uma susceptibilidade genética para a ocorrência do problema, já que parentes diabéticos de portadores de nefropatia diabética tem chance maior de tê-la e muitos indivíduos não desenvolvem a doença mesmo com um controle ruim da glicose sanguínea. Os negros e hispânicos tem maior risco de desenvolver o problema que caucasianos. Obesos e fumantes também estão expostos a maior risco.

A grande maioria dos diabéticos tipo 1 com nefropatia tem também lesões diabéticas na retina. O inverso não ocorre, pois só uma minoria dos portadores de retinopatia tem doença renal. No diabetes tipo 2 essa relação não é tão forte: apenas cerca da metade dos portadores de nefropatia tem doença retiniana também.

O tratamento envolve o controle do diabetes, da hipertensão arterial, da obesidade, cessação do fumo e uso de medicações específicas. Maiores dúvidas podem ser tiradas com o seu médico. Há preferência para que indivíduos com essas doenças tenham acompanhamento com endocrinologista e nefrologista conjuntamente.

Doença por Lesão Mínima

A doença por lesão mínima (DLM) é uma das principais causas de síndrome nefrótica em crianças e adultos. Nas crianças é responsável por perto de 90% das síndromes nefróticas, enquanto que nos adultos responde por 10 a 15% das glomerulopatias que causam proteinúria intensa.
Assim como a membranosa e outras, essa glomerulopatia tem uma deterioração da barreira de filtração do glomérulo como sua causa, provocando grande perda de proteínas na urina. De forma diferente de outras glomerulopatias, não há depósito imune na membrana basal glomerular.
Geralmente não há causa precipitante, mas pode em poucos casos estar associada ao uso de anti-inflamatórios, alguns antibióticos, linfomas e leucemias, alergias e outras doenças.
A pessoa se apresenta com inchaço importante principalmente nas pernas e no rosto, além de haver perda intensa de proteína pela urina, o que pode fazer com que a urina fique espumosa.
Na criança o diagnóstico dispensa a biópsia renal, já que a DLM é responsável por quase todos os casos de síndrome nefrótica nessa faixa etária. Somente se faz a biópsia caso não haja sucesso no tratamento. No adulto sempre se deve fazer a biópsia após consulta com o nefrologista.
Curiosamente o resultado do histopatológico é normal, por isso o nome de lesão mínima. Apenas a microscopia eletrônica, que nem sempre é feita, pode identificar alterações.
O tratamento da DLM geralmente é feito com corticóide e a resposta costuma ser boa. Quando isso não ocorre, o diagnóstico deve ser revisto e outra alternativa deve ser considerada.

Biópsia Renal

Em certas situações como as nefrites/glomerulopatias e quando não se sabe o motivo de uma insuficiência renal indica-se a realização de uma biópsia renal. Trata-se da retirada de um fragmento de tecido renal que represente de forma fidedigna o órgão inteiro. O objetivo é estudar o órgão microscopicamente para fazer o diagnóstico de forma mais precisa, para conhecer o grau de atividade e quantificar a perda irreparável causada pelas mais variadas doenças e, por fim, planejar a melhor forma de se tratar o problema identificado.
Geralmente quem tem de fazer biópsia renal são aqueles com perda excessiva de proteína ou hemáceas na urina e os que perdem função renal e não se identifica a causa.
É o nefrologista quem indica a biópsia renal.
Na maioria das vezes é um procedimento feito com uma agulha inserida através da pele (percutânea). Localiza-se o rim com o aparelho de ultrassom ou tomografia e com uma agulha especial (sob anestesia local) faz-se a retirada de um fragmento mínimo de tecido renal. Quase não há dor e a recuperação é muito rápida. No dia seguinte ou no mesmo dia o paciente já volta para casa.
As complicações são muito raras e a mais frequente (< 10% das vezes) é o sangramento no rim biopsiado. Só o repouso e observação resolve a maioria dos casos.
O fragmento (biópsia), então, é enviado para o laboratório de patologia para ser estudado no microscópio e o laudo desse exame ajudará sobremaneira o nefrologista a traçar a conduta mais acertada para cada caso.

Síndrome Nefrótica

O conceito de síndrome nefrótica inclui perda de proteína na urina (proteinúria) maior que 3,5 g em 24 horas (pode-se completar com: a cada 1,73 m2 de superfície corpórea) somado a albumina baixa no sangue, edema e saída de gordura pela urina (lipidúria). É consequência de doença glomerular primária ou secundária a outras doenças. São inúmeras as causas de síndrome nefrótica e dependendo da faixa etária as mais comuns são a doença por lesão mínima nas crianças, e as glomerulopatia membranosa e glomeruloesclerose segmentar e focal nos adultos. A causa secundária mais comum de síndrome nefrótica e talvez a mais comum globalmente é a nefropatia por diabetes.
Explicando melhor, os glomérulos, devido à lesão causada pela doença subjacente, perdem a capacidade de conservar as proteínas no sangue e passam a perdê-las na urina, causando, com isso, a queda da sua concentração (eg,albumina) no sangue. A pessoa incha por vários motivos, um deles é que a escassez de proteínas no sangue facilita a perda de água para fora dos vasos sanguíneos, favorecendo o inchaço. Devido a um mecanismo complexo essa baixa de proteínas causa um aumento no colesterol e até mesmo o aparecimento de gordura na urina em alguns casos.
A síndrome nefrótica não deve ser encarada como uma doença e sim como um conjunto de manifestações causadas por uma doença que acomete os rins, mais especificamente o glomérulo.
O profissional mais indicado para diagnosticar e tratar esses casos, independente da causa, é o nefrologista.

Nefrite por Lúpus

O lúpus é uma doença autoimune. O sistema imunológico do indivíduo ataca seu próprio organismo provocando atividade inflamatória e, no longo prazo, fibrose e falência orgânica. Sua causa é desconhecida.
É mais frequente em mulheres e pode acometer vários órgãos (o rim inclusive). Um mesmo indivíduo pode ser afetado de formas diversas durante a sua vida (articulações, pele, rins, pulmão, cérebro, etc.) e as manifestações variam bastante entre as pessoas, desde quadros brandos até cenários gravíssimos e potencialmente fatais. Não é uma doença contagiosa, mas é uma doença crônica que afeta o indivíduo em intensidade variável durante a vida. Não há cura, porém há controle.
Aproximadamente metade dos portadores de lúpus desenvolvem nefrite (manifestação renal) e estes devem ser rigorosamente acompanhados já que a evolução final dessa manifestação é a insuficiência renal. O acometimento do rim é principalmente glomerular e a biópsia renal esclarece em detalhe (microscópico) o que está ocorrendo. A necessidade de biópsia renal deve ser avaliada por um nefrologista. Dependendo do tipo de acometimento, o portador pode desenvolver perda intensa de proteínas pela urina, hematúria (hemáceas em excesso na urina), hipertensão arterial ou perda progressiva da função renal. A coleta de urina e a dosagem de creatinina, dentre outros, é extremamente importante, pois, baseado nas informações obtidas o médico decide se existe a necessidade de tratamento específico e qual é o mais apropriado. São 6 as classes (ISN) da nefrite lúpica e cada uma tem uma abordagem mais acertada.
O tratamento da nefrite lúpica envolve diversas drogas em esquemas os mais variados. Atualmente se tem usado com frequência corticóides (prednisona, metilprednisolona), ciclofosfamida e micofenolato mofetil na prática clínica. Outras drogas mais novas estão em estudo com resultados equivalentes. Cada remédio tem suas vantagens e desvantagens, por isso os esquemas de tratamento devem ser discutidos em detalhe com o nefrologista. Além disso, é muito importante o controle rigoroso da pressão arterial.
Nos casos em que a nefrite se agrava e provoca insuficiência renal a despeito da terapia, a diálise ou o transplante renal são ótimas alternativas de tratamento.

Glomerulopatia Membranosa / Nefrite Membranosa / Glomerulonefrite Membranosa

Muitas pessoas têm me perguntado sobre a glomerulopatia membranosa nos últimos dias. Isso somado com a pobreza de material sobre a doença dirigido ao leigo me levou a escrever este post.
Importante lembrar que a glomerulopatia membranosa até há bem pouco tempo era reconhecida como a causa mais comum de Síndrome Nefrótica no adulto. Hoje em dia, divide com a GESF (glomeruloesclerose segmentar e focal) esse título em muitos países, inclusive no Brasil.
Ela pode ser uma doença primária (sem causa definida) ou secundária (30%) a outras causas, principalmente neoplasias (pulmão, intestino, próstata, mama) e infecções (hepatite B, sífilis). Costuma aparecer mais em homens (2:1) e na quarta e quinta décadas de vida. Quando aparece mais tarde a associação com neoplasia torna-se mais comum.
Essa é uma glomerulopatia (nefrite) por essência e o que acontece é uma deterioração na estrutura do glomérulo devido a agressão imune a seus componentes. Com isso há uma grande passagem de proteínas do sangue para a urina indevidamente.
A manifestação da doença gera perda excessiva de proteínas na urina e, no longo prazo, pode acarretar grave perda de função renal levando à insuficiência renal em boa parte dos portadores. Também ocorre um aumento importante no colesterol e triglicerídeos. Há uma taxa relativamente grande de desaparecimento espontâneo da doença, sem tratamento específico algum. Porém, há critérios como perda muito intensa de proteína na urina, fibrose no tecido renal e aumento da creatinina que fazem o médico acreditar que a evolução não será favorável. Há muitos critérios a serem observados para que o nefrologista decida se irá iniciar um tratamento mais agressivo logo de início ou irá observar a evolução da doença durante alguns meses à espera de uma melhora espontânea.
O diagnóstico só pode ser feito com a biópsia renal e o acompanhamento é realizado com a dosagem de creatinina no sangue e a quantificação da proteína perdida na urina.
Os medicamentos mais usados no tratamento são os corticóides associados a imunossupressores de várias classes em esquemas variáveis de tempo e composição. O importante durante esse tratamento é seguí-lo a risca como prescrito pelo médico e sempre relatar sintomas novos que possam estar relacionados com o tratamento ou com a própria doença.
Sintam-se à vontade para perguntar ou relatar casos que vocês conheçam.

O que é nefrite??

Nefrite é um termo amplo que designa as condições inflamatórias que acometem os rins. Geralmente quando se fala em nefrite, nos referimos ao acometimento dos glomérulos. Em condições normais não há inflamação dos glomérulos. As nefrites ocorrem devido a diversas causas e nos mais variados cenários.
Uma condição bastante comum é a que ocorre em crianças até a adolescência e está relacionada a infecções de pele. O que acontece é uma inflamação renal causada pelo próprio sistema imune do indivíduo e desencadeada pela presença da bactéria causadora da infecção cutânea. Além da infecção de pele ou sua ferida cicatricial recente, observa-se inchaço importante, aumento da pressão arterial e às vezes redução do volume e escurecimento da urina. Essas crianças quando atendidas corretamente não têm sequela alguma na grande maioria dos casos.
Menos comumente também se vê crianças que perdem muita proteína pela urina e por causa disso ficam bastante inchadas. Esses casos podem configurar o que se conhece por síndrome nefrótica. Muitos desses casos se curam rapidamente após o uso de medicação prescrita pelo pediatra, outros já apresentam uma dificuldade maior para controlar a perda de proteínas e precisam de um acompanhamento prolongado.
Várias doenças sistêmicas podem causar nefrites tanto na infância como no adulto. Exemplos são as doenças imunológicas como o lúpus, alguns cânceres, hepatites e outras doenças infecciosas.
E num número considerável de casos não se encontra causa alguma. É o que se chama de doença primária. É necessário efetuar uma avaliação clínica para que se decida se há a necessidade de uma biópsia renal que, quando realizada, esclarece exatamente o tipo da nefrite e auxilia bastante no tratamento.
Esse é o tipo de doença na qual, obrigatoriamente, há de se ter o acompanhamento de um nefrologista.
Se você tem alguma dúvida ou tem algum caso na família, sinta-se à vontade para postar.

Glomerulopatias

A principal função dos rins é filtrar o sangue e eliminar as impurezas através da urina. Esse processamento é feito pelo néfron que é a unidade funcional do rim.

As doenças glomerulares (também chamadas nefrites, síndrome nefrótica, nefrítica, etc) provocam uma deterioração nessa função dos néfrons já que a estrutura responsável pela filtração do sangue é o glomérulo. Ele se situa no início do néfron.




A segunda figura mostra o rim ao fundo, o néfron num segundo plano e o glomérulo em primeiro plano, em ampliações esquemáticas.

É essa a estrutura lesada nas glomerulopatias. Nessas doenças há um acometimento estrutural do glomérulo, o que afeta gravemente a sua função, fazendo com que ele diminua a sua atividade de filtração ou a realize de forma equivocada com perda excessiva de proteínas (causando a proteinúria) ou sangue (hematúria). Isso pode fazer a pessoa inchar bastante e/ou ficar hipertensa.

São várias as causas das glomerulopatias e apenas o nefrologista pode definí-la com precisão e tratá-la adequadamente. Para isso muitas vezes é necessário que se faça uma Biópsia Renal.