Hipertensão de difícil controle (resistente)

Um hipertenso, quando precisa começar um remédio, após análise do caso por um médico, pode precisar de uma ou mais medicações, dependendo de seu nível de pressão arterial. É bastante comum alguém começar com um medicamento, ter uma boa resposta, e um tempo depois precisar adicionar outra droga ao tratamento.
Um pouco menos comum, mas até certo ponto corriqueiro, é a necessidade de numerosos remédios em associação. Isso pode ocorrer pela falta de manejo adequado de obesidade, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, alto consumo de sal, algum grau de retenção de líquido, por característica individual, ou até mesmo por uma doença que pode estar por trás do quadro todo. Essas pessoas podem precisar de quatro ou mais remédios de pressão.
É interessante, sempre após avaliação médica, que se use medicações de tomada única diária a fim de uma melhor aderência ao tratamento, que se use combinações fixas (duas ou três drogas numa mesma cápsula) disponíveis comercialmente pelo mesmo motivo, evitando os manipulados, e que se possível, uma droga seja tomada à noite, para uma melhor cobertura desse período. Nos postos de saúde as combinações fixas não estão disponíveis, mas o custo não é tão alto, visto o benefício de evitar a polifarmácia em casa.
Para um bom acompanhamento, o MAPA (monitorização ambulatorial de pressão arterial) é indispensável.

Novos medicamentos disponíveis

Esse é um tema chato de se tratar, mas é pro benefício de todos que o trago. A maior parte dos pacientes que entra em diálise tem como causa de morte um evento cardiovascular, tal como um infarto. E de alguns anos para cá, temos cada vez mais certeza que além dos fatores de risco tradicionais para infartos e derrames (tabagismo, colesterol alto, pressão alta, obesidade), o distúrbio mineral-ósseo do renal crônico parece estar envolvido com esses acontecimentos como fator causal independente dos outros já conhecidos.

Esse distúrbio compreende as alterações metabólicas em que estão envolvidas a vitamina D, cálcio, fósforo, PTH (paratormônio), calcificação dos vasos sanguíneos, dentre outros. Atualmente, no Brasil, temos lidado com esse problema com os quelantes à base de cálcio, o sevelamer, calcitriol oral e injetável. Neste ano foram aprovados pela Anvisa para uso aqui no país o cinacalcete e o paricalcitol, drogas mais avançadas e que podem possivelmente trazer mais benefícios para os renais crônicos.

Como a Constituição assegura saúde universal e integral aos cidadãos, é direito reivindicar o que há de melhor disponível para o seu tratamento de saúde quando houver necessidade. Os planos de saúde também logo serão alvo de questionamento quanto ao fornecimento desses medicamentos.

Portanto, informe-se na sua clínica com seu nefrologista a respeito dessas drogas novas. Possivelmente no começo elas serão negadas pelas secretarias de saúde, mas com o tempo e argumentação correta elas passarão a ser prescritas e fornecidas e talvez isso seja benéfico para todos envolvidos: poder público, sociedade em geral, equipes de saúde e pacientes.

Diabetes e o rim - Nefropatia diabética

A nefropatia diabética é uma das principais causas de insuficiência renal nos seres humanos. Acontece naqueles indivíduos cuja duração do diabetes é longa o suficiente e o nível da glicemia é também alto o bastante para resultar em complicações. Atinge tanto os portadores do diabetes tipo 1 como os do tipo 2. Em torno de 20 a 50% dos diabéticos desenvolvem o problema, que aparece geralmente após 15 a 20 anos de doença. Não esquecer que muitas vezes o diagnóstico do diabetes é tardio e seus efeitos nocivos já ocorriam muito tempo antes do diagnóstico. Menos de 10% dos diabéticos desenvolverão insuficiência renal avançada a ponto de precisar de diálise. Porém, esse número de pessoas é enorme, visto que a prevalência de diabetes na população geral beira os 10%.

O que acontece no começo é que o indivíduo tem perda de proteínas indevida pela urina, inicialmente em pequena quantidade, mas que passa a aumentar com o tempo, culminando em deterioração importante da estrutura e do funcionamento renal.

Parece haver uma susceptibilidade genética para a ocorrência do problema, já que parentes diabéticos de portadores de nefropatia diabética tem chance maior de tê-la e muitos indivíduos não desenvolvem a doença mesmo com um controle ruim da glicose sanguínea. Os negros e hispânicos tem maior risco de desenvolver o problema que caucasianos. Obesos e fumantes também estão expostos a maior risco.

A grande maioria dos diabéticos tipo 1 com nefropatia tem também lesões diabéticas na retina. O inverso não ocorre, pois só uma minoria dos portadores de retinopatia tem doença renal. No diabetes tipo 2 essa relação não é tão forte: apenas cerca da metade dos portadores de nefropatia tem doença retiniana também.

O tratamento envolve o controle do diabetes, da hipertensão arterial, da obesidade, cessação do fumo e uso de medicações específicas. Maiores dúvidas podem ser tiradas com o seu médico. Há preferência para que indivíduos com essas doenças tenham acompanhamento com endocrinologista e nefrologista conjuntamente.

Doença por Lesão Mínima

A doença por lesão mínima (DLM) é uma das principais causas de síndrome nefrótica em crianças e adultos. Nas crianças é responsável por perto de 90% das síndromes nefróticas, enquanto que nos adultos responde por 10 a 15% das glomerulopatias que causam proteinúria intensa.
Assim como a membranosa e outras, essa glomerulopatia tem uma deterioração da barreira de filtração do glomérulo como sua causa, provocando grande perda de proteínas na urina. De forma diferente de outras glomerulopatias, não há depósito imune na membrana basal glomerular.
Geralmente não há causa precipitante, mas pode em poucos casos estar associada ao uso de anti-inflamatórios, alguns antibióticos, linfomas e leucemias, alergias e outras doenças.
A pessoa se apresenta com inchaço importante principalmente nas pernas e no rosto, além de haver perda intensa de proteína pela urina, o que pode fazer com que a urina fique espumosa.
Na criança o diagnóstico dispensa a biópsia renal, já que a DLM é responsável por quase todos os casos de síndrome nefrótica nessa faixa etária. Somente se faz a biópsia caso não haja sucesso no tratamento. No adulto sempre se deve fazer a biópsia após consulta com o nefrologista.
Curiosamente o resultado do histopatológico é normal, por isso o nome de lesão mínima. Apenas a microscopia eletrônica, que nem sempre é feita, pode identificar alterações.
O tratamento da DLM geralmente é feito com corticóide e a resposta costuma ser boa. Quando isso não ocorre, o diagnóstico deve ser revisto e outra alternativa deve ser considerada.

Cranberry na Infecção Urinária

Um remédio caseiro pode ajudar a prevenir a infecção urinária. O cranberry, uma fruta nativa da América do Norte, conhecida como mirtilo-vermelho e oxicoco por estas bandas, desde há vários séculos é usada nos EUA como home remedy. As mulheres índias nativas americanas bebiam regularmente o suco de cranberry por alguma razão de saúde que era pouco clara para os colonizadores. Eles logo adotaram o hábito e observaram que o consumo rotineiro desse suco curava as infecções urinárias. Mas foi mais recentemente que as atenções se voltaram para essa frutinha, já que ela vinha sendo usada para prevenir infecções urinárias largamente pela população daquele país. Alguns estudos da década de 80 já tinham demonstrado que o suco de cranberry diminuia a capacidade das bactérias se aderirem às paredes do trato urinário. De 1994 a 2004 pelo menos 5 estudos demonstraram que o uso regular do cranberry diminuía a incidência de infecções urinárias em mulheres.A partir daí os médicos tem orientado pacientes mulheres com cistite de repetição a usar o cranberry como prevenção encontrando bons resultados. A dose indicada não é conhecida pois os estudos feitos usaram quantidades diárias diferentes do suco e doses variadas das cápsulas de extrato. Parece, porém, que o uso das cápsulas pode ser mais custo-efetivo, considerando o sabor do suco que não é muito bom e o preço do mesmo, que não fica barato aqui no Brasil.
Há várias estratégias para a profilaxia da infecção urinária e essa parece ser mais uma. Se você é mulher e tem cistites frequentemente, pergunte para o seu médico se não é o caso de se tentar o cranberry. É improvável que o seu uso possa trazer más consequências.

Infecção Urinária

É a presença do conjunto de sintomas e achados laboratoriais. Pode-se dividir essa entidade em infecção urinária alta (pielonefrite - quando há infecção do rim) e baixa (cistite - infecção da bexiga). Boa parte das mulheres terá infecção urinária durante a vida, e a maioria das que já teve uma terá outra.
Este post falará sobre a cistite.
Ardência durante e após a micção, sensação de micção incompleta, vontade de urinar o tempo todo, desconforto na região da bexiga são os sintomas mais comuns.
Novo parceiro sexual, atividade sexual recente e frequente são os principais fatores de risco para se ter uma infecção urinária. Não confunda, não é doença sexualmente transmissível. É apenas mais comum em mulheres com vida sexual ativa. A maioria das infecções urinárias em mulheres ocorre nas 24 h seguintes ao ato sexual.
É incomum seu aparecimento em homens, e sempre que presente deve ser investigada a presença de alguma doença estrutural do trato urinário.
O agente causador mais comum dessa infecção são bactérias do trato intestinal. É fácil perceber, então, que devido a proximidade maior da uretra feminina com o ânus, são elas as mais acometidas. A uretra maior protege o homem.
Geralmente é uma doença branda que pode até se curar espontaneamente. Porém, o risco envolvido de complicações é alto e não se deve arriscar. Sempre que os sintomas mencionados aparecerem, procure um médico para que um pronto tratamento seja iniciado. Em boa parte das mulheres, o médico não precisa de exame algum para fazer o diagnóstico de cistite, apenas o conjunto de sintomas já indica a presença da doença e a necessidade de tratamento com antibiótico.
Cistites de repetição vão ser abordadas de forma criteriosa pelo médico, que geralmente pedirá exames de imagem e fará um esquema de prevenção com antibiótico durante um certo período.

Estenose de Artéria Renal - Hipertensão

Alguns portadores de hipertensão arterial têm uma causa específica para a doença. A essas pessoas dizemos que possuem hipertensão secundária, pois o aumento da pressão arterial secunda uma doença qualquer.
Um grande exemplo disso é a estenose de artéria renal. As artérias renais são vasos que levam sangue da nossa artéria aorta para os rins, e são geralmente em número de duas, uma para cada lado.
Por alguns motivos, principalmente aterosclerose, podemos ter um estreitamento desses vasos, de um ou ambos. Com isso há certa dificuldade na irrigação dos rins, cujo entendimento é de que há falta de volume e pressão sanguíneos, ativando assim, mecanismos que retêm líquido e aumentam a pressão arterial, com objetivo final de melhorar a irrigação desse rim com a artéria "estenosada". Seria uma ótima saída se não fosse pela hipertensão gerada, que tende a destruir mais ainda os vasos sanguíneos e demais órgãos.
Quando seu médico suspeitar dessa doença, provavelmente ele pedirá um ultrassom doppler das artérias renais ou uma cintilografia renal para fazer um triagem dos possíveis portadores da doença. Após talvez ele peça outro tipo de exame, como tomografia ou ressonância, para daí, se for o caso, solicitar um arteriografia. A explicação de cada método diagnóstico desses é longa e não cabe neste post.
Caso o diagnóstico seja firmado, o médico pode optar pelo tratamento clínico com medicações, uma angioplastia por cateterismo ou até mesmo cirurgia.

Doença Óssea na Insuficiência Renal

Baixa do cálcio e da vitamina D e aumento do fósforo no sangue são ocorrências comuns e, em até certo ponto, esperadas no portador de insuficiência renal. Essas alterações isoladas ou em conjunto, à medida que a função renal se deteriora, através de mecanismos hormonais já bastante esclarecidos provocam um aumento da secreção do paratormônio (PTH) pelas paratireóides, que são glândulas que ficam na parte anterior do pescoço.
A essa condição dá-se o nome de hiperparatireoidismo secundário. É secundário à doença renal que dá início e perpetua essas alterações hormonais.
Se não for tratado a tempo e intensamente, esse estado de excesso de PTH leva a uma perda importante de massa óssea. Os ossos ficam frágeis, deformados e propensos a se quebrarem com muita facilidade.
Deve-se portanto prestar atenção às orientações dietéticas prescritas para que se diminua a ingestão de altos teores de fósforo na dieta, usar os quelantes de fósforo (renagel, carbonato de cálcio, acetato de cálcio) quando indicado e, usar corretamente a vitamina D (calcitriol) quando prescrita.
Por vezes, o problema torna-se tão intenso que é necessário que se faça a retirada cirúrgica da paratireóide.

Doença Renal Policística / Cistos Renais

Várias doenças podem causar cistos renais. A intenção aqui é falar sobre a doença renal policística autossômica dominante. Trata-se de uma doença genética e hereditária que passa dos pais para os filhos em 50% (na média) da prole. Há a transmissão de um gene defeituoso que determina produção equivocada de proteínas que, em última análise, provocam deformidades nos túbulos renais, permitindo o aparecimento de cistos. Os cistos começam em pequena quantidade e tamanho e com o passar dos anos crescem e se multiplicam, fazendo com que os rins aumentem muito de tamanho e percam a sua função. Os cistos tornam-se visíveis a uma ultrassonografia geralmente após a adolescência ou a puberdade.
Essa doença é uma causa comum de insuficiência renal. Geralmente seus portadores irão precisar de diálise ou transplante no decorrer da vida. A idade em que essa necessidade aparece varia bastante entre as famílias que possuem essa mutação genética, mas dentro de uma mesma família, essa idade costuma ser bem parecida. Quero dizer que a evolução da doença da filha vai ser muito parecida com a que o pai teve.
Uma complicação muito comum é a hipertensão arterial, que costuma aparecer em quase todos os portadores. Deve ser tratada de forma eficiente, pois é a única forma de retardar o avanço da doença.
Não há cura. A função dos rins costuma se deteriorar progressivamente até a necessidade de diálise/transplante, mesmo com o tratamento da hipertensão, já que os cistos continuam a crescer e se multiplicar.
É uma doença traiçoeira, porque ainda hoje, só se descobre ela depois que já se tem filhos. E, em média, metade deles terá a doença renal policística.
O aconselhamento genético e o planejamento familiar sempre devem ser abordados. Pois a única forma legal e segura de não transmitir a doença, infelizmente, é não ter filhos.

Nefrite por Lúpus

O lúpus é uma doença autoimune. O sistema imunológico do indivíduo ataca seu próprio organismo provocando atividade inflamatória e, no longo prazo, fibrose e falência orgânica. Sua causa é desconhecida.
É mais frequente em mulheres e pode acometer vários órgãos (o rim inclusive). Um mesmo indivíduo pode ser afetado de formas diversas durante a sua vida (articulações, pele, rins, pulmão, cérebro, etc.) e as manifestações variam bastante entre as pessoas, desde quadros brandos até cenários gravíssimos e potencialmente fatais. Não é uma doença contagiosa, mas é uma doença crônica que afeta o indivíduo em intensidade variável durante a vida. Não há cura, porém há controle.
Aproximadamente metade dos portadores de lúpus desenvolvem nefrite (manifestação renal) e estes devem ser rigorosamente acompanhados já que a evolução final dessa manifestação é a insuficiência renal. O acometimento do rim é principalmente glomerular e a biópsia renal esclarece em detalhe (microscópico) o que está ocorrendo. A necessidade de biópsia renal deve ser avaliada por um nefrologista. Dependendo do tipo de acometimento, o portador pode desenvolver perda intensa de proteínas pela urina, hematúria (hemáceas em excesso na urina), hipertensão arterial ou perda progressiva da função renal. A coleta de urina e a dosagem de creatinina, dentre outros, é extremamente importante, pois, baseado nas informações obtidas o médico decide se existe a necessidade de tratamento específico e qual é o mais apropriado. São 6 as classes (ISN) da nefrite lúpica e cada uma tem uma abordagem mais acertada.
O tratamento da nefrite lúpica envolve diversas drogas em esquemas os mais variados. Atualmente se tem usado com frequência corticóides (prednisona, metilprednisolona), ciclofosfamida e micofenolato mofetil na prática clínica. Outras drogas mais novas estão em estudo com resultados equivalentes. Cada remédio tem suas vantagens e desvantagens, por isso os esquemas de tratamento devem ser discutidos em detalhe com o nefrologista. Além disso, é muito importante o controle rigoroso da pressão arterial.
Nos casos em que a nefrite se agrava e provoca insuficiência renal a despeito da terapia, a diálise ou o transplante renal são ótimas alternativas de tratamento.

Glomerulopatia Membranosa / Nefrite Membranosa / Glomerulonefrite Membranosa

Muitas pessoas têm me perguntado sobre a glomerulopatia membranosa nos últimos dias. Isso somado com a pobreza de material sobre a doença dirigido ao leigo me levou a escrever este post.
Importante lembrar que a glomerulopatia membranosa até há bem pouco tempo era reconhecida como a causa mais comum de Síndrome Nefrótica no adulto. Hoje em dia, divide com a GESF (glomeruloesclerose segmentar e focal) esse título em muitos países, inclusive no Brasil.
Ela pode ser uma doença primária (sem causa definida) ou secundária (30%) a outras causas, principalmente neoplasias (pulmão, intestino, próstata, mama) e infecções (hepatite B, sífilis). Costuma aparecer mais em homens (2:1) e na quarta e quinta décadas de vida. Quando aparece mais tarde a associação com neoplasia torna-se mais comum.
Essa é uma glomerulopatia (nefrite) por essência e o que acontece é uma deterioração na estrutura do glomérulo devido a agressão imune a seus componentes. Com isso há uma grande passagem de proteínas do sangue para a urina indevidamente.
A manifestação da doença gera perda excessiva de proteínas na urina e, no longo prazo, pode acarretar grave perda de função renal levando à insuficiência renal em boa parte dos portadores. Também ocorre um aumento importante no colesterol e triglicerídeos. Há uma taxa relativamente grande de desaparecimento espontâneo da doença, sem tratamento específico algum. Porém, há critérios como perda muito intensa de proteína na urina, fibrose no tecido renal e aumento da creatinina que fazem o médico acreditar que a evolução não será favorável. Há muitos critérios a serem observados para que o nefrologista decida se irá iniciar um tratamento mais agressivo logo de início ou irá observar a evolução da doença durante alguns meses à espera de uma melhora espontânea.
O diagnóstico só pode ser feito com a biópsia renal e o acompanhamento é realizado com a dosagem de creatinina no sangue e a quantificação da proteína perdida na urina.
Os medicamentos mais usados no tratamento são os corticóides associados a imunossupressores de várias classes em esquemas variáveis de tempo e composição. O importante durante esse tratamento é seguí-lo a risca como prescrito pelo médico e sempre relatar sintomas novos que possam estar relacionados com o tratamento ou com a própria doença.
Sintam-se à vontade para perguntar ou relatar casos que vocês conheçam.

Litíase Renal (pedras nos rins)

A formação de cálculos renais é muito comum no ser humano. É ligeiramente mais frequente nos homens e tem um traço familiar relevante, ou seja, pessoas com cálculos geralmente possuem parentes que também os têm. Uma pessoa que já teve um cálculo tem uma boa chance de formá-lo novamente.
Quando os cálculos se movem no trato urinário costumam provocar bastante dor, que geralmente é sentida nas costas e, com menor frequencia, na região baixa do abdome e na genitália.
Os cálculos podem ser eliminados espontaneamente ou necessitarem de intervenção urológica para serem retirados. Essas intervenções podem ser desde uma LECO (litotripsia extracorpórea por ondas de choque) até cirurgias abertas, passando também pelos procedimentos endoscópicos.
Eles podem ser localizados ainda nos rins ou mais abaixo, nos ureteres, na bexiga ou até mesmo na uretra. Dependendo da localização do cálculo, quando há a necessidade de intervenção, um método é mais recomendado do que outro.
Originalmente são formados nos rins em seus sistemas coletores e migram para partes mais baixas do trato urinário.
São variados os mecanismos de formação dessas pedras, sendo as mais comuns aquelas formadas por sais de cálcio. Comumente se acha a causa responsável pela formação desses cálculos e um tratamento específico pode ser efetuado para que novas pedras não se formem. Diferente do que se pode pensar, a restrição de cálcio na dieta não previne a litíase renal. A forma comum de prevenção a todas as causas é uma a ingestão abundante de líquidos, que propicie um volume urinário de pelo menos 2 litros diários, desse modo diluindo os sais que formarão os cálculos dificultando sua agregação.
Drogas específicas para cada causa podem ser usadas com sucesso na prevenção da litíase uma vez que se identifique o mecanismo causador. Essa identificação pode ser feita pelo nefrologista.
A situação mais crítica nessa doença acontece quando o cálculo obstrui completamente a saída da urina. Essa é uma urgência tratada pelo urologista.
A litíase renal é uma doença em que o nefrologista e o urologista atuam em conjunto no seu tratamento e prevenção. Cabe ao primeiro a pesquisa da causa, sua prevenção e o tratamento dos casos em que a eliminação das pedras é espontânea e ao segundo o tratamento das situações em que haja a necessidade de intervenção para retirada dos cálculos.

Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial é uma doença que atinge bilhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que aproximadamente 20% de toda população do planeta a possua. É causada na maioria dos casos por uma interação entre fatores ambientais (sal, obesidade, sedentarismo, tabagismo) e genéticos e causa danos irreparáveis no longo prazo para seus portadores se os devidos cuidados não forem tomados.

Os principais problemas que ela gera são as doenças coronarianas (infarto, angina), a insuficiência cardíaca, o acidente vascular cerebral (AVC), a insuficiência renal crônica, problemas na retina e na irrigação das artérias periféricas (nas pernas, por exemplo).

Costuma-se tratar a hipertensão arterial no cardiologista, mas apenas por costume e por um efeito do marketing da especialidade. Acontece que a hipertensão não é uma doença cardíaca (o real campo do cardiolgista), e sim uma doença sistêmica. Talvez seja muito mais uma doença com um pano de fundo renal do que propriamente cardíaco. Portanto, procurar o nefrologista para tratar a hipertensão é muito mais sensato.

Em outros países ocorre dessa forma, um dos principais médicos procurados para tratar da hipertensão é o nefrologista. Aqui encaminham-se ao nefrologista apenas aqueles pacientes com hipertensão mais severa e de difícil tratamento.