Hipertensão de difícil controle (resistente)

Um hipertenso, quando precisa começar um remédio, após análise do caso por um médico, pode precisar de uma ou mais medicações, dependendo de seu nível de pressão arterial. É bastante comum alguém começar com um medicamento, ter uma boa resposta, e um tempo depois precisar adicionar outra droga ao tratamento.
Um pouco menos comum, mas até certo ponto corriqueiro, é a necessidade de numerosos remédios em associação. Isso pode ocorrer pela falta de manejo adequado de obesidade, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, alto consumo de sal, algum grau de retenção de líquido, por característica individual, ou até mesmo por uma doença que pode estar por trás do quadro todo. Essas pessoas podem precisar de quatro ou mais remédios de pressão.
É interessante, sempre após avaliação médica, que se use medicações de tomada única diária a fim de uma melhor aderência ao tratamento, que se use combinações fixas (duas ou três drogas numa mesma cápsula) disponíveis comercialmente pelo mesmo motivo, evitando os manipulados, e que se possível, uma droga seja tomada à noite, para uma melhor cobertura desse período. Nos postos de saúde as combinações fixas não estão disponíveis, mas o custo não é tão alto, visto o benefício de evitar a polifarmácia em casa.
Para um bom acompanhamento, o MAPA (monitorização ambulatorial de pressão arterial) é indispensável.

Cirurgia de Retirada da Paratireóide (Paratireoidectomia)

Boa parte dos portadores de insuficiência renal crônica em diálise sofre do hiperparatireoidismo secundário, que é o descontrole na produção do paratormônio (PTH) pela glândula paratireóide, que fica no pescoço, próxima da tireóide. Esse problema se deve primariamente à baixa da vitamina D e do cálcio e ao aumento do fósforo que ocorrem na vigência de insuficiência renal, mesmo naqueles em diálise. O tratamento inicial consiste na administração de altas doses de vitamina D e no controle do cálcio e fósforo. Porém em alguns muitos casos em que o objetivo em controlar o PTH não é alcançado clinicamente está indicada a paratireoidectomia, com o fim principal de proteger os ossos e evitar doenças cardiovasculares.

Até aí tudo simples, não é mesmo? Entretanto, a paratireoidectomia não é uma cirurgia simples de se fazer. Embora seja uma glândula superficial, ela é muito pequena, dividida geralmente em quatro diminutos pedaços e rodeada de vasos sanguíneos e nervos importantes, o que torna sua retirada cirúrgica complexa, além do que, conta com um pós-operatório bastante complicado. E para dificultar tudo, o SUS paga muito pouco por esse procedimento cirúrgico (algo em torno de 200 reais para o cirurgião de cabeça e pescoço), o que torna a tarefa de encontrar um profissional interessado em fazê-lo extremamente complicada.
Está aí uma boa briga para as associações de renais crônicos dos estados.

É possível sair da diálise?

Pergunta desse tipo eu ouço quase todos os dias. A resposta é complicada, mas geralmente é não!

Para sair da diálise há 3 meios, que são, do pior para o melhor: morrendo, fazendo um transplante ou recuperando a função do rins.

Quanto ao primeiro, morrer, é melhor nem comentar, pois não suscita dúvidas.

Fazer um transplante renal hoje em dia ainda está bastante difícil, pois só a minoria dos estados tem um serviço ativo, além de não ser fácil encontrar um doador vivo, e no caso do doador falecido, termos dificuldade em captar órgãos de possíveis doadores. Ainda é preciso lembrar que o transplante não é cura, é apenas troca de uma modalidade de substituição da função renal perdida por outra. Não dá pra esquecer que o uso dos imunossupressores que evitam a rejeição do rim transplantado possui os seus riscos e dificuldades.

As grandes dúvidas se dão nas chances de recuperação da função renal. Geralmente um diabético ou hipertenso que entra em diálise por esses motivos não recupera a função dos rins, pois eles se deterioraram de forma irreversível ao longo de anos. Portanto, a chance é mínima. Quem costuma poder recuperar a função dos rins são os portadores de insuficiência renal aguda. Fazem parte desse grupo os sobreviventes/doentes por nefrites (lúpus, IgA, entre outras), os expostos a substâncias tóxicas aos rins (alguns antibióticos, contraste venoso), os grandes acidentados, os que desenvolvem infecções graves (sepse) que se resolvem e os que têm alguma obstrução à saída da urina (prostáticos, tumores, pedras). Esses geralmente não tinham qualquer problema renal e podem recuperar a função dos rins e sair da diálise se a condição causadora for sanada.

Beber água é bom para os rins (2)?

Há um tempo publiquei um post que em resumo dizia que o consumo de água além do suficiente para saciar a sede não determinava benefício algum para a função dos rins. Continuo com essa opinião por não haver explicação técnica que me faça pensar o contrário, exceto nos casos de cálculos renais, certamente, e na doença renal policística, em que talvez o consumo de água além do estritamente necessário seja benéfico.

Porém, neste ano, dois trabalhos de desenho que lhes conferem pouca força conclusiva, mostraram que o consumo de água medido pelo volume urinário em um, e por inquérito subjetivo direto em outro era diretamente relacionado a uma maior preservação da função dos rins ao longo do tempo.

A orientação para um consumo de água maior vem principalmente de 1945 através do Food and nutrition board que orientava o consumo de 2,5 l de água, incluída a dos alimentos e das bebidas não alcoólicas. Com o tempo, contudo, a orientação foi sendo esquecida por falta de embasamento fisiológico.

Parece que o meio científico sério vem se preocupando novamente com o assunto e considerando que a ingestão de água para a prevenção das doenças renais não é só uma "lenda urbana". Entretanto, por ora, as formas de se evitar as doenças renais reconhecidas são em resumo a detecção precoce do diabetes e hipertensão, a prevenção do uso de substâncias nefrotóxicas e, provavelmente, a manutenção de um peso saudável através da dieta e atividade física.

Novos medicamentos disponíveis

Esse é um tema chato de se tratar, mas é pro benefício de todos que o trago. A maior parte dos pacientes que entra em diálise tem como causa de morte um evento cardiovascular, tal como um infarto. E de alguns anos para cá, temos cada vez mais certeza que além dos fatores de risco tradicionais para infartos e derrames (tabagismo, colesterol alto, pressão alta, obesidade), o distúrbio mineral-ósseo do renal crônico parece estar envolvido com esses acontecimentos como fator causal independente dos outros já conhecidos.

Esse distúrbio compreende as alterações metabólicas em que estão envolvidas a vitamina D, cálcio, fósforo, PTH (paratormônio), calcificação dos vasos sanguíneos, dentre outros. Atualmente, no Brasil, temos lidado com esse problema com os quelantes à base de cálcio, o sevelamer, calcitriol oral e injetável. Neste ano foram aprovados pela Anvisa para uso aqui no país o cinacalcete e o paricalcitol, drogas mais avançadas e que podem possivelmente trazer mais benefícios para os renais crônicos.

Como a Constituição assegura saúde universal e integral aos cidadãos, é direito reivindicar o que há de melhor disponível para o seu tratamento de saúde quando houver necessidade. Os planos de saúde também logo serão alvo de questionamento quanto ao fornecimento desses medicamentos.

Portanto, informe-se na sua clínica com seu nefrologista a respeito dessas drogas novas. Possivelmente no começo elas serão negadas pelas secretarias de saúde, mas com o tempo e argumentação correta elas passarão a ser prescritas e fornecidas e talvez isso seja benéfico para todos envolvidos: poder público, sociedade em geral, equipes de saúde e pacientes.

Diabetes e o rim - Nefropatia diabética

A nefropatia diabética é uma das principais causas de insuficiência renal nos seres humanos. Acontece naqueles indivíduos cuja duração do diabetes é longa o suficiente e o nível da glicemia é também alto o bastante para resultar em complicações. Atinge tanto os portadores do diabetes tipo 1 como os do tipo 2. Em torno de 20 a 50% dos diabéticos desenvolvem o problema, que aparece geralmente após 15 a 20 anos de doença. Não esquecer que muitas vezes o diagnóstico do diabetes é tardio e seus efeitos nocivos já ocorriam muito tempo antes do diagnóstico. Menos de 10% dos diabéticos desenvolverão insuficiência renal avançada a ponto de precisar de diálise. Porém, esse número de pessoas é enorme, visto que a prevalência de diabetes na população geral beira os 10%.

O que acontece no começo é que o indivíduo tem perda de proteínas indevida pela urina, inicialmente em pequena quantidade, mas que passa a aumentar com o tempo, culminando em deterioração importante da estrutura e do funcionamento renal.

Parece haver uma susceptibilidade genética para a ocorrência do problema, já que parentes diabéticos de portadores de nefropatia diabética tem chance maior de tê-la e muitos indivíduos não desenvolvem a doença mesmo com um controle ruim da glicose sanguínea. Os negros e hispânicos tem maior risco de desenvolver o problema que caucasianos. Obesos e fumantes também estão expostos a maior risco.

A grande maioria dos diabéticos tipo 1 com nefropatia tem também lesões diabéticas na retina. O inverso não ocorre, pois só uma minoria dos portadores de retinopatia tem doença renal. No diabetes tipo 2 essa relação não é tão forte: apenas cerca da metade dos portadores de nefropatia tem doença retiniana também.

O tratamento envolve o controle do diabetes, da hipertensão arterial, da obesidade, cessação do fumo e uso de medicações específicas. Maiores dúvidas podem ser tiradas com o seu médico. Há preferência para que indivíduos com essas doenças tenham acompanhamento com endocrinologista e nefrologista conjuntamente.

Alimentos ricos em fósforo

O portador de insuficiência renal, principalmente o que já está em diálise, tem dificuldade de eliminar o fósforo (P) do organismo, que se acumula e passa a gerar problemas, como a piora do hiperparatireoidismo (aumento do PTH) e a hipocalcemia (redução do cálcio). Indiretamente, a hiperfosfatemia (P alto) gera calcificação vascular e de outros tecidos, aumentando a mortalidade desse indivíduo.

Para um melhor controle do nível de P no organismo deve-se seguir algumas orientações do nefrologista responsável, que invariavelmente são boas doses de diálise, uso de quelante de fósforo (carbonato ou acetato de cálcio, sevelamer) quando necessário e, principalmente, dieta pobre em fósforo.

Esse último item é difícil de se executar porque os alimentos ricos em proteínas geralmente são os ricos em fósforo, e devido à diálise fazer com que se perca muita proteína, é necessário que alimentos ricos em proteínas sejam consumidos. Portanto, restringindo o fósforo da dieta, estaremos ao mesmo tempo, restringindo as proteínas, o que é indesejável.

O que se deve fazer nessa situação é preferir aqueles alimentos com o máximo de proteína e o mínimo de fósforo, deixando de lado aqueles pobres em proteínas e ricos em fósforo.

Abaixo, colo uma lista da última publicação científica brasileira sobre o tema, o Jornal Brasileiro de Nefrologia, abr,2011:

Note que se deve preferir a carne de porco ou frango ao peixe e ao fígado. Que se deve evitar o leite e seus derivados. Que o feijão e a soja têm muito fósforo pra muito pouca proteína e que a exemplo das castanhas como o amendoim são indesejáveis. Também o chocolate e o presunto devem ser algo raro no cardápio.

Aproveite as dicas, diminua o seu fósforo e viva melhor.